실손보험 자기부담금, 정확히 알아야 손해 없이 보험금 청구한다!

실손보험에 가입해 두었는데, 막상 병원비를 청구해보니 '생각보다 적게 지급됐다'는 경험 있으신가요? 그 이유는 바로 자기부담금 때문입니다. 실손보험은 모든 의료비를 100% 보장해주는 게 아니라, 일정 부분을 본인이 부담해야 하는 구조입니다. 이번 글에서는 실손보험 본인부담금, 공제금액, 부담비율, 그리고 실제 비용 계산 방법까지 자세히 알려드리겠습니다. 자기부담금 기준을 정확히 이해하면 불필요한 청구를 줄이고, 효율적으로 보험을 활용할 수 있습니다.

 

 

 

실손보험 본인부담금

실손보험에서 말하는 본인부담금(자기부담금)이란, 병원비 중에서 내가 반드시 부담해야 하는 금액을 의미합니다. 보험금 청구 시 이 금액을 제외한 나머지 금액만 지급됩니다.

본인부담금 구조

• 입원 치료
  : 총 치료비의 20%를 본인이 부담
• 통원 치료
  : 총 치료비의 30% + 최소 공제금액 발생
• 약국 이용 시
  : 통원 치료와 동일하게 적용

예를 들어, 입원 치료비가 100만원 발생했다면, 20만원은 본인이 부담하고, 나머지 80만원이 보험금으로 지급됩니다.

통원 치료는 조금 더 복잡한데, 일정 금액 이상이어야 청구가 가능하며, 병원 규모에 따라 공제금액이 다릅니다.

---

실손보험 공제금액

통원 치료 시 적용되는 공제금액은 실손보험 청구에서 가장 헷갈리는 부분입니다. 단순히 병원비가 발생했다고 해서 무조건 청구할 수 있는 것이 아니며, 아래 기준을 넘어야 보험금을 받을 수 있습니다.

통원 치료 공제금액 기준

• 의원 : 1만원
• 병원 : 1만 5천원
• 종합병원 이상 : 2만원

즉, 병원비가 이 금액 이하라면 아예 보험금 지급이 되지 않습니다.
예시)

• 의원에서 9,000원 진료비 발생 → 청구 불가
• 종합병원에서 25,000원 진료비 발생 → 2만원 공제 후 5천원만 지급 대상

따라서 통원 치료의 경우, 공제금액을 고려해 일정 금액 이상일 때만 청구하는 것이 효율적입니다.

---

실손보험 부담비율

실손보험은 비율 부담도 존재합니다. 입원과 통원 모두 일정 비율로 본인이 부담해야 하며, 특히 비급여 항목의 경우 부담 비율이 더 높습니다.

부담 비율 정리

• 입원 치료 : 20% 부담
• 통원 치료 : 30% 부담 + 공제금액
• 비급여 항목
  : 특약 가입 시에도 최대 40%까지 본인 부담

예시로, 통원 진료비가 10만원 발생했다면, 30%인 3만원은 본인이 부담하고, 나머지 7만원이 보험금 청구 대상입니다. 여기서 다시 공제금액이 차감됩니다.

비급여 진료 시 비급여 항목은 실손보험 특약으로 보장받더라도 자기부담금 비율이 더 높기 때문에, 비급여 진료를 자주 받을 경우 예상보다 보험금 수령액이 적을 수 있습니다.

---

실손보험 비용 계산

그렇다면 실제로 병원비가 발생했을 때, 내가 얼마를 돌려받을 수 있는지 계산하는 방법을 알아볼까요?

통원 치료 계산 예시

• 병원 규모 : 종합병원
• 진료비 : 50,000원 발생
• 계산 과정
  1. 50,000원 × 30% = 15,000원 (본인 부담)
  2. 50,000원 - 15,000원 = 35,000원
  3. 공제금액 20,000원 차감 → 최종 지급액 = 15,000원

즉, 5만원 병원비를 지출했을 때 실제로 돌려받는 금액은 15,000원이 됩니다.

입원 치료 계산 예시

• 입원비 : 2,000,000원 발생
• 계산 과정
  1. 2,000,000원 × 20% = 400,000원 (본인 부담)
  2. 보험금 지급액 = 1,600,000원

입원 치료는 공제금액이 없기 때문에, 발생한 치료비가 얼마든지 청구가 가능합니다.

 

https://jung-suk.tistory.com/1452

실손보험 특약, 꼭 필요한 보장만 똑똑하게 선택하는 법

 

 

FAQ 자주 묻는 질문

실손보험은 왜 전액 보장이 안 되나요?
과잉 진료를 방지하고, 보험료 인상을 억제하기 위해 자기부담금 제도가 적용됩니다.

통원 치료는 얼마 이상일 때 청구하는 게 좋나요?
공제금액 기준을 넘고, 실질적으로 돌려받을 금액이 충분할 때 청구하는 것이 효율적입니다.

비급여 치료도 같은 부담비율이 적용되나요?
비급여 항목은 특약 가입 시 보장되며, 일반적으로 더 높은 자기부담금 비율이 적용됩니다.

약국 비용도 공제금액이 있나요?
네, 약제비도 통원 치료 기준과 동일하게 공제금액과 부담비율이 적용됩니다.

입원 치료는 무조건 청구 가능한가요?
네, 입원은 금액과 관계없이 언제든지 청구할 수 있습니다. 공제금액이 없습니다.

자기부담금을 높이면 보험료가 줄어드나요?
맞습니다. 자기부담금을 높게 설정하면 매달 내는 보험료가 저렴해집니다. 병원 이용이 적은 사람에게 유리한 방식입니다.